Skip to content
Bariatría Español
Webmaster
2018-02-20T00:10:11+00:00
Información Personal
Fecha
Nombre:
Sexo:
Femenino
Masculino
Edad
Dirección:
Fecha de Nacimiento:
Enliste cualquier enfermedad mayor
Email:
Ocupación:
Teléfono:
Cirugía en la que está interesado:
Móvil:
Fecha preferida de cirugía:
Medidas
Altura:
Peso:
IMC:
Historia Familiar
Diabetes:
Si
No
Cáncer:
Si
No
Enfermedad del Corazón:
Si
No
Sobrepeso:
Si
No
Obesidad:
Si
No
Presión Alta:
Si
No
Tipo:
Tipo:
Tipo:
Otros:
Familia:
Tipo:
Historia Médico Personal
Diabetes:
Si
No
Cáncer:
Si
No
Enfermedad del Corazón:
Si
No
Sobrepeso:
Si
No
Presión Alta:
Si
No
Tipo:
Tipo:
Medicamento:
Síntomas gástricos:
Si sí, listar:
¿Experimenta falta de aliento al hacer cualquier actividad física?
Si
No
¿Se ejercita regularmente?
Si
No
¿Tiene o ha tenido asma?
Si
No
¿Tiene problemas de tiroides?
Si
No
Alergias:
Si
No
¿Ha sido diagnosticado con Hígado Graso, Cirrosis, Hepatitis o alguna otra enfermedad?:
Si
No
¿Tiene Indigestion o Ardor Estomacal?
Si
No
¿Ha sido diagnosticado con Lupus?
Si
No
¿Ha sido diagnosticado VIH Positivo?
Si
No
Si sí, listar:
Si sí, explicar:
Enliste cualquier cirugía previa
Cirugía:
Cirugía:
Cirugía:
Cirugía:
Medicinas previas:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Razón:
Razón:
Razón:
Razón:
Medicamentos actuales
Nombre de la medicina:
Nombre de la medicina:
Nombre de la medicina:
Nombre de la medicina:
Que tan seguido la toma:
Que tan seguido la toma:
Que tan seguido la toma:
Que tan seguido la toma:
Desde cuando la usa:
Desde cuando la usa:
Desde cuando la usa:
Desde cuando la usa:
Razón:
Razón:
Razón:
Razón:
Medicinas previas:
Enliste cualquier enfermedad mayor
Enfermedad:
Enfermedad:
Enfermedad:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Tratamiento:
Tratamiento:
Tratamiento:
Resultado:
Resultado:
Resultado:
Historia de dietas
¿Desde cúando tiene sobrepeso?
¿Qué ha hecho para intentar perder peso?
¿Come muchos snacks?
Si
No
¿Come mucho volumen?
Si
No
¿Come muchas golosinas?
Si
No
¿Frecuentemente come comida rápida o toma bebidas carbonatadas?
Si
No
¿Que comidas o bebidas le causan problemas digestivos?
¿Toma Alcohol?
Si
No
Frecuencia y cantidad:
¿Usted fuma?
Si
No
Frecuencia y cantidad:
Otras adicciones
Si
No
Nombre:
Frecuencia y cantidad:
Liste cualquier información adicional que pueda asistirnos al momento de su cirugía:
Enviar
